入居希望フォーム

入居希望フォーム

入居希望、大変ありがとうございます。

【ご注意】
本フォームはご入居希望受付であり入居決定となるものではありません。
施設の空き状況などをお調べして、後日担当者よりご連絡いたします。
施設の状況によりご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承いただけますようお願い申し上げます。

※は必須項目です。

◾️ご契約者

お名前※必須項目
ふりがな※必須項目
性別※必須項目
生年月日
XXXX-XX-XX
郵便番号
XXX-XXXX
住所
電話番号
障がい名
疾病
障がい者手帳
(等級:級)
(判定: 級)
(等級:級)
その他(ご質問等)

◾️相談者

お名前※必須項目
ふりがな※必須項目
生年月日※必須項目
XXXX-XX-XX
電子メール※必須項目
連絡先電話番号※必須項目
半角数字
入居者(利用者)との関係※必須項目